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Health policy लेने से पहले: वे 7 clauses जो claim तय करते हैं

ज़्यादातर claim विवाद बारीक क़ानूनी बातों पर नहीं — मुट्ठी भर clauses पर टिकते हैं जो policy में खरीद के दिन से मौजूद थे। साइन करने से पहले पढ़ने वाले ये सात हैं, और हर एक बाद में claim के साथ क्या करता है।

1. Room-rent cap

रुपये की राशि या Sum Insured के प्रतिशत के रूप में तय cap। इससे ऊपर जाएँ तो बीमाकर्ता जुड़े शुल्क अनुपात में घटा सकता है — payout के बिल से कम आने की सबसे आम वजहों में से एक। IRDAI के norms क्या करने देते हैं और क्या नहीं, हमारी room-rent गाइड में है।

2. Waiting periods

शुरुआती wait, pre-existing disease का wait, और बीमारी-विशेष waits तय करते हैं कि कौन-सा cover असल में कब शुरू होता है। हमारी waiting-periods गाइड देखें — उस 60-महीने के moratorium समेत जिसके बाद disclosure के आधार पर policy को चुनौती नहीं दी जा सकती (साबित धोखाधड़ी को छोड़कर)।

3. Sub-limits

बीमारी या procedure पर अलग caps (cataract, knee replacement, maternity आम उदाहरण हैं) headline Sum Insured को चुपचाप बदल देते हैं। ₹10 लाख की policy में ₹40,000 की cataract sub-limit हो तो cataract पर ₹40,000 ही मिलेंगे — सिर्फ़ cover राशि नहीं, sub-limit तालिका पढ़ें।

4. Co-pay

Co-pay clause हर claim का एक तय प्रतिशत आप पर डालती है। senior-citizen और कम-premium plans में आम; लिखी हो तो वैध — इसीलिए इसे बाद में नहीं, पहले पढ़ना ज़रूरी है।

5. Exclusions की सूची

हर policy में उन चीज़ों की सूची होती है जो कभी cover नहीं होतीं। स्पष्ट exclusion clause पर टिके rejection से लड़ना कठिन है — सूची तौलने का समय साइन करने से पहले है।

6. Cashless network और approval समय

जहाँ आप असल में रहते हैं वहाँ बीमाकर्ता का hospital network जाँचें, और approval-समय के अपने अधिकार जानें — network अस्पताल में लागू 1-घंटे और 3-घंटे के नियम हमारी cashless गाइड में हैं।

7. Definitions (परिभाषाएँ)

आपकी policy 'hospital', 'day-care procedure' और pre/post-hospitalisation windows को कैसे परिभाषित करती है — यही सीमावर्ती claims तय करता है। ये परिभाषाएँ policy-दर-policy बदलती हैं — market का standard मानने की जगह document में ही पढ़ें।

40 पन्ने नहीं पढ़ना चाहते? मत पढ़िए।

Policy PDF अपलोड करें — ClaimSarathi caps, waiting periods, sub-limits, co-pay, exclusions और deadlines निकालकर, document से उद्धृत करके, लगभग एक मिनट में दिखा देता है। मुफ़्त, बिना अकाउंट। जो कुछ document के quoted clause से साबित न हो, वह छोड़ दिया जाता है — अंदाज़ा कभी नहीं।

सामान्य मार्गदर्शन — आपकी policy wording ही निर्णायक है। आँकड़ों और mechanics के स्रोत: लिंक की गई गाइड (room-rent, waiting-periods, cashless), हर एक अपनी IRDAI citations के साथ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

Premium ज़्यादा मायने रखता है या ये clauses?

सस्ता premium अक्सर इन्हीं clauses के सख़्त संस्करण खरीदता है (ज़्यादा co-pay, कम caps, लंबे waits)। दो policies की तुलना सात clauses पर करें, सिर्फ़ कीमत पर नहीं।

क्या बीमाकर्ता ये सीमाएँ बाद में जोड़ सकता है?

आपका claim वे clauses तय करते हैं जो आपके स्वीकार किए policy document में हैं। इसीलिए brochure से ज़्यादा ज़रूरी है साइन से पहले document पढ़ना (या PDF स्कैन करना)।

मेरे पास पहले से policy है — क्या यह सूची फिर भी काम की है?

हाँ: कल दाख़िल होने वाला claim भी यही सात clauses तय करेंगे। अपनी मौजूदा policy स्कैन करके देखें कि आप कहाँ खड़े हैं — जो मिले उस पर क़दम उठाने का मौक़ा renewal/porting के समय होता है।

ClaimSarathi KB — IRDAI 'Norms on Proportionate Deductions' (2020) / Master Circular on Health Insurance Business, 29 May 2024; figures and mechanics live in the linked guides. Your policy wording governs. · 2026-07-04 तक